Hattın eksikliklerine rağmen açıldığı, literatürde olmayan ve risk analizinin yapılmadığı bir trafik sisteminin kullanıldığı, makasçı olarak çalışan personele işbaşı eğitimi verilmediği bu nedenle de Türkiye Cumhuriyeti Devlet Demiryolları’nın (TCDD) kusurlu olduğu belirtildi.
Ankara-Konya seferinin yapıldığı YHT ile raylarda kontrol için bulunun kılavuz trenin çarpışması sonucu meydana gelen kazayla ilgili Ankara Cumhuriyet Başsavcılığınca yürütülen soruşturmada oluşturulan bilirkişi heyeti, raporunu tamamladı.
Raporda kazanının “üç kök” nedenine dikkat çekildi. Öncelikle hattın eksiklikleri olmasına rağmen işletmeye açıldığı belirtilen raporda, “Ankara-Sincan hızlı tren hattını imalatı tamamlanmadan, ETCS/ERTMS sistemi gerekleri olmadan işletmeye açtığı için TCDD Genel Müdürü İsa A. kusurludur. Kazanın birinci kök nedeni, hattın eksikleri olduğu halde açılması, diğer bir ifadeyle hattın açılması için acele edilmesidir” denildi.
Raporda, hattın erken açılması nedeniyle Genel Müdür Yardımcısı Ali İhsan U.’nun, TCDD Genel Müdürlüğü Daire Başkanı Mükerrem A. imzalı yazı ile yeni bir sistem kurduğu belirtildi.
Ancak hat üzerinde yanlış bir trafik yönetim sisteminin kurulduğu ifade edilen raporda, kullanılan sistemin literatürde olmadığına dikkat çekildi. Bu sistemin olası risklerinin bilinmediği belirtilen raporda, “Bunun uluslararası düzenlemelerde ve uluslararası demiryolu ağında karşılığı bulunamamıştır. Yeni bir trafik yönetim sistemi kurulması emniyet açısından büyük bir değişikliktir. Bu nedenle, Ali İhsan U. ve Mükerrem A. ile Trafik ve İstasyon Dairesi Başkanlığı Şube Müdürü Recep K. kusurludur” ifadeleri kullanıldı.
Yeni trafik yönetim sisteminin birçok değişikliğe de tabi tutulduğu belirtilen raporda, yapılması gereken ilk risk analizinin yapılmadığına dikkat çekildi.
YHT manevralarının doğudan batıya kaydırılmasından dört gün sonra kazanın meydana geldiği ifade edilen raporda, şöyle denildi:
YHT manevraları doğuda yapıldığı zamanlarda doğrudan etkili en az üç-dört kişinin kusuruyla kaza olma riski varken, batıda yapılmaya başlayınca bu sayı bir-iki kişiyi düşmüştür. Değiştirme nedeniyle kazaya neden olan manuel olarak kullanılan M74 makası, manevraların doğudan batıya alınmasıyla çok önemli hale gelmiştir. Manevraların doğudan batıya alınması kazanın üçüncü kök nedenidir. Bu kararın alınmasında sorumluluğu bulunan TCDD Genel Müdür Yardımcısı İsmail Ç, 8inci Bölge Müdürü Duran Y, 8inci Bölge Servis Müdürü Ünal S, 8inci Bölge Servis Müdür Yardımcısı V. Ergün T. kusurludur.
Soruşturma kapsamında üç tutukludan biri olan tren teşkil memuru (makasçı) Osman Yıldırımın, hat-1den vermesi gereken yolu hat-2den vermesi nedeniyle kusurlu olduğu belirtildi. Sinyalsiz işletmecilik yapılan hatlarda, makasın, istasyonun hangi yoluna düzenlendiğini gösteren makas feneri olması gerekirken, Ankara-Sincan hattında makas feneri bulunmadığına değinildi.
Makasçı Oman Yıldırımın makasa uzaktan baktığı ve doğru yolda olduğunu düşünerek geri döndüğü kanaatine varılan raporda, kazada hayatını kaybeden makinist Adem Yaşar da suçlu bulundu. Raporda Adem Yaşar için şöyle denildi:
“Altı dakika boyunca yanlış hattan gittiğini fark etmemesi, fark etse bile bunu önemsemeyerek treni durdurmaması nedeniyle kusurludur.”
Makasçı Osman Yıldırıma, işbaşı eğitimi verilmeden işbaşı yaptırıldığı için Ankara Gar Müdürü Talip Ü. ve Müdür Yardımcısı Vekili Kadir O.’nun kusurlu olduğu da raporda belirtildi. Emniyet yönetim sisteminin doğru çalışmadığı için TCDD Genel Müdürlüğü EKAY Daire Başkanı Tuna A.nın da kusurlu olduğu vurgulandı.
Soruşturma kapsamında makasçı Osman Yıldırım, hareket memuru Sinan Yavuz ve kontrolör Emin Ercan Erbey tutuklanmıştı.
